我國設(shè)計、規(guī)范醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度的初心很好。但現(xiàn)狀是，實(shí)習(xí)和考研、就業(yè)之間充斥著沖突，執(zhí)行效果并不理想。
【資料圖】
撰文 |?燕小六
從事臨床教學(xué)工作幾十年的某大學(xué)附屬醫(yī)院感染科醫(yī)師劉韜觀察到，各地醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)出勤率都較低?！奥犝f，有時整個班級的學(xué)生都不來，或每天就派一個同學(xué)‘值班’?！眲㈨w想了很多辦法、激勵學(xué)生們，但收效甚微。
日前登上熱搜榜的“名校實(shí)習(xí)生僅3成到崗，并表示以后都不當(dāng)醫(yī)生”，印證了劉韜在工作中的感受，也說明上述情況是很普遍的。這條熱搜的起因是：北京某知名醫(yī)學(xué)院校帶教老師在社交媒體發(fā)文：“昨日一組9人只來3人，問其他人何故缺席？輕松答曰：不想來?！蓖谟形恼略本﹨f(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院等采訪，認(rèn)為實(shí)際情況嚴(yán)重得多。“別說以后不想當(dāng)醫(yī)生的實(shí)習(xí)生不來，就算以后繼續(xù)從醫(yī)的也很少來，問他們?yōu)槭裁床粊?？不是考研就是考公（公?wù)員）、考編?！?/p>
有觀察指出，即使不考研，醫(yī)學(xué)生們的實(shí)習(xí)興趣也不高。2019年發(fā)表的《新形勢下五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及應(yīng)對策略》稱，問及“是否愿意即使不考研也進(jìn)行類似于備考的集中復(fù)習(xí)”時，選擇愿意者占69.26%。
“考研一般是每年年末。正常情況下，考完就沒事了。距離畢業(yè)還有時間，應(yīng)該抓緊補(bǔ)實(shí)習(xí)。但就是不來！”劉韜告訴“醫(yī)學(xué)界”，我國設(shè)計、規(guī)范醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度的初心很好。但現(xiàn)狀是，實(shí)習(xí)和考研、就業(yè)之間充斥著沖突，執(zhí)行效果并不理想。
考研和實(shí)習(xí)：有你沒我
“附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，快5個月，沒有一分錢補(bǔ)貼，也不可能有周六日或節(jié)假日放假。以前5天一個夜班，周六日也不能幸免?，F(xiàn)在更離譜，隔天一個夜班，要上24小時，晚上要在值班室睡的那種?！刻於家?:30醒，才能準(zhǔn)時到醫(yī)院。正常下班，晚上從醫(yī)院回來完全沒有精神學(xué)習(xí)，只覺得疲憊，心情低落?！?/p>
社交媒體“知乎”有一個熱議話題“醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)有哪些心酸？”上述內(nèi)容是高贊回答之一。在該話題下，“累”、“打雜的”、“斷人考研路”、“實(shí)習(xí)就應(yīng)該逃”等字眼頻頻出現(xiàn)。
西南地區(qū)一所大學(xué)附屬醫(yī)院兒科醫(yī)生鄭辰告訴“醫(yī)學(xué)界”，我國高等醫(yī)學(xué)教育有不同學(xué)制。包括5年制本科，5年本科+3年研究生，8年碩博連讀等。每種學(xué)制都有實(shí)習(xí)要求，啟動時間和持續(xù)時長因?qū)W校而異。
四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師鄭陽春指出，實(shí)習(xí)有多重目的，首先是了解疾病診療的基本過程。其次是初步將書本學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，同時加深對理論知識的理解。再者，可能的話學(xué)習(xí)一些診療和操作的基本技能，為日后正式進(jìn)入臨床做準(zhǔn)備。五年制本科生實(shí)習(xí)不分專業(yè)，培養(yǎng)計劃涉及醫(yī)院各個科室，學(xué)生們可以在了解通科知識的同時，為日后的專業(yè)選擇打基礎(chǔ)。
“五年制本科生的實(shí)習(xí)缺勤率最高。原因就是要考研?！编嵆秸f。
劉韜介紹，5年制本科生的實(shí)習(xí)時長約為10-15個月，大多貫穿大五整年。有的醫(yī)學(xué)院也會在大四下學(xué)期啟動實(shí)習(xí)，持續(xù)到大五上學(xué)期。大五最后一學(xué)期則安排一些選修課。
《五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)期間心理壓力特點(diǎn)研究》一文指出，實(shí)習(xí)期恰逢醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考研準(zhǔn)備等關(guān)鍵時期。兩者沖突讓學(xué)生壓力倍增，出現(xiàn)逃避、等待、放棄等消極情緒。臨床實(shí)習(xí)與考研準(zhǔn)備、論文書寫等沖突，是醫(yī)學(xué)生壓力評分最高的項(xiàng)目。
麥可思研究院主編的《2022年中國本科生就業(yè)報告》顯示，應(yīng)屆本科生讀研、考研“二刷”比例都在上升。其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)持續(xù)占據(jù)應(yīng)屆本科畢業(yè)生讀研第一名，且保持上升趨勢。
在考研規(guī)劃領(lǐng)域深耕了8年的資深顧問司旭表示：“近年來醫(yī)學(xué)生考研的人數(shù)之所以持續(xù)上漲，除了醫(yī)學(xué)生就業(yè)門檻較高導(dǎo)致考研率居高不下外，‘一戰(zhàn)’失利的醫(yī)學(xué)考生往往‘二戰(zhàn)’甚至‘三戰(zhàn)’，也是一個很重要的原因?！?/p>
“就業(yè)環(huán)境就是這樣，稍微好一點(diǎn)的醫(yī)院招聘都是研究生起步?！迸R床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四在讀生周昊表示，為了找份好工作，自己已在準(zhǔn)備考研。據(jù)他了解，全班30多人都計劃要考。大家會找?guī)煾鐜熃愦蚵?，哪些醫(yī)院、科室的實(shí)習(xí)管理比較松、老師好說話。
部分醫(yī)院考慮到了學(xué)生的考研需求，優(yōu)化實(shí)習(xí)要求。少數(shù)醫(yī)院僅要求每天實(shí)習(xí)半天，有的會放1-2個月的“考研假”。海南醫(yī)學(xué)院急診創(chuàng)傷學(xué)院官網(wǎng)文章《二附院實(shí)習(xí)介紹》稱，二附院有三處地方供日常學(xué)習(xí)，包括開放的自習(xí)教室，科室示教室，以及寢室?！按米疃嗟倪€是科室示教室，畢竟大多數(shù)時間還是在醫(yī)院、在科室。和帶教老師溝通好，老師們基本上都很理解實(shí)習(xí)同學(xué)們考研，會給你時間看書。”
這些措施對醫(yī)學(xué)生而言或遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在“知乎”的相關(guān)討論中，有人回復(fù)：“全心認(rèn)真實(shí)習(xí)的話，注定沒有時間復(fù)習(xí)，注定是考不上的。告訴別人要同時兼顧的，考慮過競爭者們都在全力復(fù)習(xí)嗎？”“實(shí)習(xí)表現(xiàn)再好，考研也不加分。”“好好實(shí)習(xí)結(jié)果考研掛了會被嘲笑，逃實(shí)習(xí)最后考上好研究生往往是別人羨慕的對象?！?/p>
鄭陽春認(rèn)同實(shí)習(xí)和考研在時間、精力上存在沖突，尤其是政治、英語及西醫(yī)綜合等基礎(chǔ)知識多需要花時間硬背。但他認(rèn)為，如果實(shí)習(xí)認(rèn)真、臨床知識扎實(shí)，有助于掌握理論知識、提高考研成績。
臨床醫(yī)學(xué)本科生葉麟于2018年開始實(shí)習(xí)，次年畢業(yè)。因?yàn)楸韧瑢W(xué)們年長許多，葉麟選擇直接就業(yè)。他看到不少同學(xué)一邊實(shí)習(xí)、一邊學(xué)習(xí)，考得都不錯?！拔覀兌几杏X到，實(shí)習(xí)有助于考研。醫(yī)學(xué)說到底要靠自己動手，理論知識并不能一定讓你完成一臺手術(shù)?！?/p>
實(shí)習(xí)生和帶教老師：誰也不信誰
《新形勢下五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及應(yīng)對策略》一文發(fā)現(xiàn)，在有效總實(shí)習(xí)時長中，占比最高的是1-3個月和4-6個月，均為33.33%。有效集中實(shí)習(xí)時間多在上一年度的七八月和下一年度的3-6月。“有很多問題，包括進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，學(xué)生并沒有全員、足量完成規(guī)定的實(shí)習(xí)任務(wù)；臨床實(shí)習(xí)有效時長和集中實(shí)習(xí)時間不足；重理論知識學(xué)習(xí)與知識體系構(gòu)建，輕臨床技能學(xué)習(xí)與實(shí)踐；學(xué)生對臨床實(shí)習(xí)重視程度不夠，且對臨床實(shí)習(xí)與考研的認(rèn)識片面等?！蔽恼嘛@示。
在網(wǎng)絡(luò)熱議話題“醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)有哪些心酸？”中，大量留言稱，不是自己不重視、不想好好實(shí)習(xí)，核心是啥都學(xué)不到。實(shí)習(xí)期間也要交學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，主要工作就是抄病歷、“跑腿”，每天都在拿報告、推病人、送資料，手術(shù)室都沒踏進(jìn)去過。每個科室就待2-4周，很難融入，要么就是一枚小透明，要么就是在挨罵。管理自己的是正在規(guī)培的住院醫(yī)或進(jìn)修醫(yī)生，“多問兩句，他們也可能答不上來。二線三線除了查房，平時都見不到?！?/p>
“在帶教眼里，我們是什么都不會干的學(xué)生。在我們眼里，帶教是啥也不教的老師?！鄙缃幻襟w有評論如是說。
一項(xiàng)針對天津市5家醫(yī)院、420名臨床五年制學(xué)生的問卷調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)生參與的臨床工作主要以病史采集、病歷書寫、臨床觀摩、體格檢查、傷口換藥和拆線為主。有創(chuàng)性檢查、手術(shù)操作參與率較低，18.8%者從未進(jìn)行過甚至不知道模擬訓(xùn)練。
該調(diào)查還指出，僅有29.2%（40/137）的帶教教師能夠有計劃地為學(xué)生提供實(shí)踐操作機(jī)會。帶教遇到的主要困難在于工作繁忙、學(xué)生積極性不高、缺勤嚴(yán)重和醫(yī)患關(guān)系緊張等。
鄭陽春指出，帶教實(shí)習(xí)生的一般是住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生或住院總。管理規(guī)范一點(diǎn)的醫(yī)院可能會讓有帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師來指導(dǎo)，但大多數(shù)醫(yī)院都是以比實(shí)習(xí)生年資稍高一級的住院醫(yī)師帶教為主。
劉韜介紹，若是采血、做骨穿、腰穿、腹部穿刺等，住院醫(yī)熟悉操作流程，完全可以指導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成。按照我國《醫(yī)師法》規(guī)定，實(shí)習(xí)生可以在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療操作。
“在我讀書那會兒，穿刺工作都是實(shí)習(xí)生在做。那時候，我們真是寸步不移地跟著老師，老師去哪兒我們?nèi)ツ膬?。老師哪兒有不愿意教學(xué)生的?，F(xiàn)在的問題是，醫(yī)學(xué)生們就說要考研，實(shí)習(xí)都不來。我們就算想教，也見不到人??！”劉韜說。
鄭辰坦言，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)基本就是混日子。對科室來講，確實(shí)就是多了一個打雜的，每天有一個學(xué)生“點(diǎn)卯”即可，大家是“你好我好”。“那種‘我要主動多學(xué)一點(diǎn)’的學(xué)生太少了。帶教老師嚴(yán)格，實(shí)習(xí)效果可能會好一點(diǎn)，但也僅限于一點(diǎn)。別人逼著干和自己主動做，是不一樣的。以前老師能訓(xùn)學(xué)生?，F(xiàn)在老師說話諷刺一點(diǎn)，學(xué)生就會上網(wǎng)，輿情就出來了。你去給他們講，學(xué)會技能是自己的，聽不進(jìn)去，講了也沒用?！?/p>
《醫(yī)學(xué)生敷衍臨床實(shí)習(xí)的調(diào)查與探討》一文還找到另一層原因。該文顯示，最后學(xué)年84.7%-93%的學(xué)生無充足機(jī)會參與診療，80%的帶教醫(yī)生不愿讓學(xué)生參與診療。首要原因是醫(yī)患關(guān)系緊張?！段迥曛婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)期間心理壓力特點(diǎn)研究》也稱，患者維權(quán)意識增強(qiáng)，對醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作的接受度逐漸下降。
“我們以前實(shí)習(xí)，病人來了，都是實(shí)習(xí)醫(yī)生先接待，查體、了解病史、下診斷。然后，我匯報給老師，老師可能再來查一遍，看看實(shí)習(xí)生的診斷和用藥對不對?！编嵆秸f，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生不能很好地勝任醫(yī)療工作，我國開始推行規(guī)范化培訓(xùn)。隨著培訓(xùn)日漸深入，實(shí)習(xí)矛盾越來越明顯，學(xué)生越來越不會干事。
2022年，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科尤培建在其社交平臺建議，“取消5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第5年的實(shí)習(xí)”。他表示，現(xiàn)在用人單位招聘，非?？粗赜袥]有規(guī)范化培訓(xùn)證書……在培訓(xùn)內(nèi)容上，兩者多有重復(fù)，基本都是內(nèi)外婦兒等常規(guī)科室的輪轉(zhuǎn)。第5年的實(shí)習(xí)，實(shí)際就是規(guī)范化培訓(xùn)的縮小版。對于醫(yī)學(xué)生來講，浪費(fèi)的卻是一年的時間。還有一點(diǎn)，不少同學(xué)在第5年，全力備戰(zhàn)考研，已經(jīng)沒有心思輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。
但多位受訪者表示，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)和規(guī)培是兩碼事。鄭陽春認(rèn)為，不參加實(shí)習(xí)勢必會影響臨床基礎(chǔ)知識的掌握，影響規(guī)培效果。這就導(dǎo)致一種情況，即實(shí)習(xí)劃水、摸魚或缺勤者要在規(guī)培之初，補(bǔ)課實(shí)習(xí)期的知識。“舉個不是很恰當(dāng)?shù)谋确?。進(jìn)入小學(xué)后，上過學(xué)前班的孩子有一定基礎(chǔ)，能得到老師的賞識，各種機(jī)會就多。如果作為重點(diǎn)培養(yǎng)對象，進(jìn)步會更快。”
葉麟回憶自己的實(shí)習(xí)過程，是“累并快樂著”。“實(shí)習(xí)期就上臨床了，老師肯教、肯放手，我學(xué)到很多知識。正是因?yàn)檫@點(diǎn)，我以本科學(xué)歷順利進(jìn)入上海的三甲醫(yī)院?！睋?jù)他介紹，該份工作沒有編制。
劉韜介紹，臨床實(shí)習(xí)需要在內(nèi)外婦兒每個亞?？拼?-4周。規(guī)培則大多約束在本學(xué)科內(nèi)，選擇范圍小、單科培訓(xùn)時間長。若是內(nèi)科系統(tǒng)的規(guī)培生，主要在內(nèi)科里面輪轉(zhuǎn)，可能會去急診、重癥等，不會去兒科、婦產(chǎn)科等科室。
“像我們搞肝病的內(nèi)科醫(yī)生，如果從沒看過外科做肝癌手術(shù)，或膽囊、胰腺相關(guān)手術(shù)等，很難直觀理解這些疾病，也很難評估為什么有些時候要手術(shù)切除，有時候不去切。百聞不如一見，還是有區(qū)別的。”劉韜說。
“這一輩子，我可能只在實(shí)習(xí)時，跑過醫(yī)院各個科室，見識到各種疾病。這讓我對整個醫(yī)院、科室設(shè)置和疾病譜，有了一定的認(rèn)知。”鄭辰說，進(jìn)入規(guī)培后，她曾在一次全院疑難病討論中，準(zhǔn)確推斷出患者是胰頭癌。上級醫(yī)師問起緣由，她答：“實(shí)習(xí)見過。”
缺乏有效的評價指標(biāo)
早年，鄭辰“卡”過一名醫(yī)學(xué)生，堅持不在其實(shí)習(xí)手冊上簽字、不允其出科。按照我國相關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的強(qiáng)制性要求，不參加實(shí)習(xí)或?qū)W分不夠，會影響畢業(yè)。
“極少有學(xué)生因?yàn)槿鼻趯?shí)習(xí)而無法畢業(yè)的。他做得太過分了。按規(guī)定，他要在我們科室待兩個月。但是我只草草見過他兩面。按他的解釋，全部時間都是在幫導(dǎo)師做事，包括跟導(dǎo)師出門診、上手術(shù)?！编嵆交貞?，后來涉事導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)主動找來，道歉并承諾學(xué)生畢業(yè)后會來補(bǔ)4周實(shí)習(xí)。
葉麟說，部分醫(yī)學(xué)院有“特殊”政策。如果醫(yī)學(xué)生未來不考并軌規(guī)培的專業(yè)碩士，且就業(yè)不進(jìn)入臨床崗位，可以主動簽字、退出實(shí)習(xí)?！搬t(yī)學(xué)院校內(nèi)部有一個類似‘樹洞’的信息渠道，會流傳這些學(xué)生名單?！?/p>
“多數(shù)醫(yī)學(xué)院不要求簽字，就放同學(xué)回去復(fù)習(xí)、考研了?！碑厴I(yè)于上海某醫(yī)學(xué)院的李進(jìn)告訴“醫(yī)學(xué)界”，即使考不上、又沒有實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，也不影響畢業(yè)。
“各個醫(yī)學(xué)院三令五申抓實(shí)習(xí)，都是雷聲大雨點(diǎn)小。醫(yī)學(xué)生只要搞定老師，出科簽字就完事了?！编嵆礁锌罢f白了，學(xué)生是否成材、能否成為良醫(yī)，是他跟他導(dǎo)師的事——現(xiàn)在大多數(shù)帶教老師都這么想，很佛系，不想得罪人?！鼻岸螘r間，鄭辰簽了一排實(shí)習(xí)出科記錄。她坦言，有些人都沒看清臉，簽就是了。
多位受訪者表示，對于非脫產(chǎn)的臨床帶教老師們，兼顧教學(xué)和臨床本職工作本就是一項(xiàng)待解的難題。
《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》中提出，鼓勵公立醫(yī)院將住培師資的帶教工作量納入職稱晉升、績效分配體系。
鄭陽春指出，帶教實(shí)習(xí)生對帶教醫(yī)生來說會有部分績效作為鼓勵，但多數(shù)醫(yī)院沒有成熟的績效考核制度。鄭辰所在醫(yī)院有教學(xué)績效，是從科室的臨床績效中分出來。那些臨床干得好、但不教課者的利益會受影響。
她還表示，醫(yī)院能測算出老師上過幾次課、帶過幾名學(xué)生。要評估老師教得好不好，帶教效果如何，最方便的方法就是考試。
劉韜也發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)偏重于理論考試，和其他國家強(qiáng)調(diào)實(shí)踐操作有所區(qū)別。劉韜畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院。他回憶，畢業(yè)考試既要考理論又要考實(shí)踐?！按蠹页楹?。抽到內(nèi)科，就被拉到病房或門診，看一個內(nèi)科病人，完成從問病史、查體到診斷整套流程。老師會針對患者情況提問。如果只是看書，連病歷都不會寫?！?/p>
葉麟告訴“醫(yī)學(xué)界”，其學(xué)校對實(shí)習(xí)抓得很緊，對學(xué)生有一些激勵政策。比如，給出10個上海大醫(yī)院的工作推薦名額，實(shí)習(xí)出勤率是重要的候選指標(biāo)。“只要不太頻繁，實(shí)習(xí)可以請假。但我沒請過?！?/p>
（文中劉韜、鄭辰、葉麟、周昊、李進(jìn)均系化名。）
指導(dǎo)專家
鄭陽春??四川省腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師
資料來源：
1.五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)期間心理壓力特點(diǎn)研究. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志. 2022,42(4):323-326. DOI:10.3760/cma.j.cn115259-20210927-01215
2.新形勢下五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀及應(yīng)對策略. 護(hù)理研究. 2019年10月第33卷第19期（總第639期）
3.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀與滿意度多方位調(diào)查研究. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志. 2019, Vol.39, Issue (3):197-202. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-677X.2019.03.010
4.醫(yī)學(xué)生敷衍臨床實(shí)習(xí)的調(diào)查與探討. 《中國高等醫(yī)學(xué)教育》2010年 第7期
責(zé)編：田棟梁
編輯：趙? ?靜
*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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